FRACTURAS DEL EXTREMO SUPERIOR DEL HUMERO
Corresponde a las fracturas de (Figura 14):
- La cabeza humeral
- Del troquíter
- Del cuello del húmero
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Figura 14(a) Fractura del troquíter. |
Las fracturas de la cabeza humeral aislada (epífisis proximal)
Son muy poco frecuentes y consisten en hundimientos o rasgos de fractura que habitualmente necesitan tratamiento conservador, para el manejo del dolor e inmovilización con cabestrillo y rehabilitación.
Las fracturas del troquíter
Se refiere básicamente a la fractura de la gran tuberosidad de la cabeza humeral (troquíter) que da inserción al músculo supraespinoso.
Se describen tres tipos de fracturas del troquíter:
- Fractura conminuta con gran compromiso óseo.
- Fractura sin desplazamiento del fragmento.
- Fractura con desplazamiento del fragmento.
Fractura del macizo del troquíter: Generalmente se produce por un violento golpe directo de la cabeza humeral, en una caída de lado contra el suelo.
En la mayoría de los casos compromete todo el cuerpo del troquíter, que se fragmenta en dos o más segmentos y a veces adquiere el carácter de una fractura conminuta. A pesar de ello, los fragmentos no se desplazan.
El pronóstico es bueno y la consolidación es rápida.
El brazo se mantiene sostenido por un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando desde el primer momento de ejercitar movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, rotación y luego movimientos de abducción controlados y sin que provoquen dolor. Al cabo de 2 a 3 semanas la movilidad del hombro se empieza a recuperar y la función se hace completa entre 1 a 2 meses.
El grado de recuperación así como el plazo para conseguirla, depende de:
- Edad del enfermo; pasados los 45 años el riesgo de limitación a la abducción es progresivo.
- Grado de contusión muscular, especialmente del deltoides.
- Grado de la potencia de los músculos del hombro.
- Obesidad.
- Grado de comprensión y cooperación del paciente. En ello juega un papel trascendente la acción estimulante psicoterápica del médico.
Estos enfermos deben estar sometidos a un control muy estrecho.
En la mayoría de los casos es innecesaria la inmovilización con un vendaje tipo Velpeau. Iniciar de inmediato la actividad muscular y articular.Fractura del vértice del troquíter sin desplazamiento: Es una típica fractura por arrancamiento. La tracción arranca la base de la zona de inserción del músculo. Con frecuencia el fragmento desprendido no se desplaza; el pronóstico es bueno y el tratamiento sólo requiere de inmovilizar el brazo en un cabestrillo por 2 a 3 semanas, cuidando de mantener la movilidad del hombro en actividad. Las medidas de rehabilitación deben ser muy controladas en enfermos de más de 45 años.
Fractura del troquíter con desplazamiento: Por la violencia de la caída, la tracción del supraespinoso es extremadamente violenta, la radiografía lo muestra sobre la cabeza humeral o bajo el acromion.
El fragmento desprendido debe ser reducido y fijado en su posición normal.
Ello requiere una intervención quirúrgica (osteosíntesis) e inmovilización en férula de abducción.
Si el fragmento del troquíter queda definitivamente desprendido de la cabeza humeral, la acción del supraespinoso queda abolida y el movimiento de abducción del brazo queda fuertemente limitado.
Sintomatología
Las distintas fracturas de este grupo presentan una sintomatología común.
Hay dolor de regular intensidad, limitación o imposibilidad al movimiento de abducción. Los movimientos de extensión anterior y posterior son posibles.
No es infrecuente la consulta tardía, sea porque el dolor es poco relevante o porque el movimiento de extensión anterior y posterior del hombro se conservan, a veces en rangos muy amplios.
El pronóstico en general es muy bueno; la movilidad del hombro se recupera. El músculo deltoides, motor principal del movimiento, se atrofia con extraordinaria rapidez y su recuperación suele ser muy lenta y difícil.
Los ejercicios de rehabilitación deben ser iniciados tan pronto haya una unión sólida del segmento óseo fracturado.
Factores adversos a la buena recuperación:
- Inadecuada rehabilitación
- Pasados los 45 a 50 años de edad la rehabilitación es progresivamente más difícil.
- Musculatura con desarrollo deficiente.
- Obesos.
- Arrancamiento óseo con desplazamiento del fragmento.
- Diagnóstico tardío.
Fracturas del cuello del húmero
2008También denominada por algunos autores como "fractura subcapital", estimando que no procede diferenciar aquellas propiamente subcapitales de aquéllas ocurridas a nivel del cuello anatómico. En algunos textos son tratadas en un capítulo común.
Generalidades
Son fracturas que se producen generalmente en personas mayores de 50 años.
En la mayoría de los casos, es consecuencia de un mecanismo indirecto en que el enfermo cae hacia adelante o hacia el lado, y busca apoyo con todo el miembro superior extendido y apoyado contra el suelo. El brazo se constituye en un largo brazo de palanca con apoyo fijo en la articulación del hombro.
A esa edad, generalmente hay ya un proceso de osteoporosis, el hueso cede y la fractura se produce. Al movimiento referido se agrega una torsión interna o externa del brazo, y el extremo distal de la fractura puede girar en uno u otro sentido.
Síntomas
Son muy claros e inequívocos. Sin embargo suelen no serlo tanto para los enfermos. Por ello no es infrecuente la consulta tardía.
La aparente levedad del traumatismo, el dolor tolerable y la movilidad parcialmente conservada por el encajamiento de los fragmentos, hacen que el paciente atribuya todo ello a una contusión del hombro; no es infrecuente que el médico de poca experiencia piense lo mismo. La consulta se realiza ante la persistencia de los signos y la aparición de una extensa equímosis que desciende a lo largo de la cara interna del brazo.
Dolor, impotencia funcional al movimiento de abducción del brazo y equímosis tardía en la cara interna del brazo, son los signos prominentes de las fracturas de este tipo.
Radiografía
Son necesarias radiografías en dos planos: anteroposterior y axial.
La sola proyección anteroposterior no nos informa de la verdadera posición del extremo distal de la fractura; puede corresponder a una fractura no encajada, en que el fragmento distal está por delante o por detrás del proximal. No resulta fácil ni conveniente elevar el brazo para conseguir la proyección céfalo-caudal; más apropiada es la proyección lateral o retro-esternal.
1. Fracturas por contusión: producidas por un mecanismo directo, al golpear la cara externa del hombro contra el suelo o al recibir una contusión por un impacto directo.
En ellas hay una fractura de rasgo transversal, que cruza el cuello del húmero, en general sin gran desplazamiento de los fragmentos ni deformación de los ejes; con frecuencia las superficies de fractura se encuentran firmemente encajadas.
La contusión directa contra el extremo superior del húmero, suele determinar además una fractura, a veces con uno o varios rasgos de la masa del troquíter.
Son fracturas estables, de buen pronóstico y para su tratamiento requieren inmovilización relativa del brazo en cabestrillo, Velpeau o yeso que comprometa desde el hombro hasta el codo, sin que impida su movilidad.
Como en las fracturas anteriormente descritas, debe cuidarse de mantener activos los movimientos de flexión anterior y posterior del hombro, y ya a las 2 a 3 semanas, se inician los movimientos de abducción del brazo.
Si fuese necesario una inmovilización con Velpeau, generalmente debido al dolor de la fractura, debe ser retirado antes de los 15 a 20 días e iniciar los movimientos del hombro. La recuperación se logra en el curso de 1 a 2 meses y no debe esperarse limitación del movimiento de la articulación.
2. Fracturas por aducción: se produce por caída directa, golpeando el hombro contra el suelo, quedando el brazo en posición de aducción.
El rasgo de fractura es sensiblemente horizontal, impactado contra la cabeza humeral en su mitad interna, de modo que el ángulo céfalo-diafisiario del húmero se encuentra más cerrado en 15, 20 ó más grados; el eje del brazo se ha desviado en aducción.
Es frecuente que además el segmento diafisiario gire en su eje longitudinal, en un movimiento de rotación interna.
En la mayoría de los casos no es necesaria ninguna maniobra de reducción. Desde respetarse el impacto en que se encuentran ambos fragmentos; la estabilidad queda así asegurada, el proceso de consolidación es rápido y la rehabilitación puede iniciarse con relativa rapidez.
Puede bastar la inmovilización con un yeso que descienda desde el hombro hasta el codo, sin comprometer su movilidad. El brazo se sostiene en un cabestrillo.
Se mantiene esta inmovilización por 3 a 4 semanas, con ejercicios pendulares del brazo, iniciando los movimientos de abducción después de 2 a 3 semanas.
Ninguno de los movimientos con que se inicia la recuperación deben provocar dolor.
Si en un principio se consideró necesaria la inmovilización con un Velpeau, debe ser retirada a los 15 ó 20 días, y la rehabilitación del movimiento del hombro debe ser fuertemente estimulada.
La angulación de los ejes céfalo-diafisiarios, no determinan una incapacidad importante en el movimiento de abducción del brazo, considerando que la desviación no sobrepasa en general más allá de los 20 a 30 grados. Más trascendente que esto, es el haber respetado la impactación de los fragmentos de fractura, que permitieron una consolidación rápida y una rehabilitación precoz.
Sin embargo, debieran ser consideradas dos situaciones en que esta tolerancia tiene límites:
- Gran desplazamiento de los fragmentos. El extremo distal de la fractura está descoaptado en forma completa, colocándose enteramente por delante, atrás o dentro del fragmento proximal.
La reducción ortopédica suele ser muy difícil, la estabilidad de los fragmentos es precaria y con frecuencia exige un tratamiento quirúrgico.- Fracturas con acentuada desviación en varo del segmento distal en pacientes de menos de 40 a 45 años.
La acentuada desviación en varo del húmero, se constituye en una fuerte limitante del movimiento de abducción del hombro.
Ello puede ser poco trascendente en el enfermo de edad avanzada; en él adquiere mucho más valor el encajamiento de los fragmentos, que garantiza una consolidación rápida, y una movilización precoz, aun cuando la abducción pueda quedar parcialmente limitada.
Esta situación no debe ser tolerada en el paciente joven, en quién la limitación del movimiento de abducción se constituye en una grave incapacidad.
Los fragmentos deben ser reducidos; las superficies de fractura deben ser desimpactadas y el húmero se lleva en un movimiento de abducción. Recuperado el eje del hueso, se inmoviliza en un yeso hombro-brazo péndulo, en una férula de abducción, según sea el grado de estabilidad de la fractura.
Se retira el yeso de abducción (toraco-braquial), en un plazo de 30 a 50 días y se continúa con el brazo suspendido de un cabestrillo.
